Hlavní nabídka

Novinky - Čestné prohlášení na následující turnaj 23.10.Dobřany

Na příštím turnaji v Dobřanech 23.10. musí každý účastník mít vyplněné čestné prohlášení . Vsichni zástupci týmů mají informace a formuláře poslané na e-maily . Bez vyplněné prohlášení nebude vpuštěni do haly .
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O BEZINFEKČNOSTI

O NEEXISTENCI PŘÍZNAKŮ VIROVÉHO INFEKČNÍHO ONEMOCNĚNÍ

 

Název, místo a termín akce: 2 kolo NAFL, hala Dobřany, 23.10.2021

 

 

Jméno a příjmení: ………………………………………telefon………………………………...……

 

 

Prohlašuji a svým podpisem potvrzuji:

a) že mi ošetřující lékař nenařídil změnu režimu, nejevím známky akutního onemocnění (horečka, suchý kašel, únava, bolesti v krku, průjem, zánět spojivek, bolest hlavy, ztráta chuti a čichu, dýchací obtíže nebo dušnost, bolest nebo tlak na hrudi apod.) a hygienická stanice ani ošetřující lékař mi nenařídil karanténní opatření.
b) že si nejsem vědom(a), že bych v posledních pěti dnech přišel(a) do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí, obzvláště koronavirem (COVID-19).
c) že se u mě neprojevují a v posledních dvou týdnech neprojevily příznaky virového infekčního onemocnění (např. horečka, kašel, dušnost, náhlá ztráta chuti a čichu apod.).
d) že splňuji některou z níže uvedených podmínek pro účast na shora nadepsané akci dle platného mimořádného opatření Ministerstva zdravotnictví:

 

absolvoval(a) jsem vyšetření na přítomnost viru SARS-CoV-2 s výsledkem negativním, a to:

 

?RT-PCR metodou ne více jak před 7 dny (datum testu) ……………………………………..…………………..

 

?POC test na přítomnost antigenu ne více jak před 72 hodinami (datum a hodina ) ……………………………..

 

?mám laboratorní potvrzení o onemocnění covid-19, s uplynulou dobou izolace podle platného nařízení a od prvního pozitivního testu neuplynulo více než 180 dní (datum pozitivního testu)…..………….……………….

 

?jsem osoba ve škole nebo školském zařízení a absolvovala jsem preventivní test pro sebetestování s negativním výsledkem, který není starší více jak 72 hodin (datum a hodina testu) …………………………

?jsem osoba, která je očkována proti onemocnění covid-19 a mám potvrzení o ukončeném očkování a od očkování uplynulo 14 dní:

datum aplikace druhé dávky ……………………. u dvoudávkového schématu,

datum aplikace první dávky ……………………. u jednodávkového schématu

 

?preventivní antigenní test na přítomnost antigenu provedený na místě s výsledkem negativním 

značka testu …………………………..?jméno a podpis osoby provádějící test

 

 

……………..……………………….. 

 

Jsem si vědom (a) právních následků, které by mě postihly, kdyby toto mé prohlášení o bezinfekčnosti bylo nepravdivé.

 

 

V ………………………. dne ……………………………..

 

 

 

...................................................................             

                    podpis? 

 

Musíte být prihlášen, aby jste mohli číst a přidávat komentáře!